11月22日，奎屯市人民政府新闻办公室召开2023年医疗保障工作新闻发布会。

发布会上，奎屯市医疗保障局相关负责人就记者提出的问题进行解答。

1.奎屯市2024年城乡居民基本医疗保险缴费已经开始，城乡居民基本医疗保险费用是多少？哪些人群可以缴纳？参保缴费时间和缴费方式是怎样规定的？缴费后能享受哪些医保待遇？

奎屯市医疗保障局党组书记、副局长苏凡：

奎屯市2024年城乡居民基本医疗保险缴费金额为每人每年380元，除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民均可参保。

城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期为2023年9月至2023年12月20日。超过集中缴费期后，申请缴纳医保的参保人员不再享受财政补贴，需由个人缴纳全部费用，预计是1050元，同时还设置了30天的等待期，等待期内及之前发生的医疗费用，不纳入医保报销范围。新生儿出生后90天内由监护人为其办理参保缴费的，自出生之日起所发生的医疗费用均可纳入医保报销，缴费后即可正常享受待遇，不设待遇等待期；新生儿出生90天后才参保缴费的，参照正常居民参保人员设立待遇等待期30天。

缴费的方式有线上和线下两种方式，线上通过手机扫描新疆税务缴费二维码或者在微信、支付宝中搜索“新疆税务社保缴费”小程序根据提示进行缴费。线下缴费人需携带身份证和银行卡前往行政服务中心税务窗口进行缴费。

缴纳城乡居民基本医疗保险后可享受住院报销比例不低于65%；慢病报销比例不低于60%；普通门诊报销比例不低于50%的医保待遇。同时还享受大病医疗保险报销比例不低于65%、医疗救助报销比例不低于65%的政策，奎屯市城乡居民基本医疗、大病保险及医疗救助三重保障机制相互衔接，为广大参保群众建立起了一道安全屏障。

2.我市异地就医结算工作进展如何？惠及哪些人群？今年1月1日起，伊犁州调整了异地就医直接结算惠民政策，能否介绍一下具体内容？具体办理流程是什么？

奎屯市医疗保障局党组副书记、局长郭礼：

奎屯市医疗保障局全面落实国家及自治区关于异地就医各项政策要求，不断加强信息系统建设，大力推进异地就医直接结算工作，目前，我市已开通异地住院联网结算定点医疗机构11家，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等5个病种的门诊慢特病联网结算定点医疗机构13家，普通门诊联网结算定点医疗机构16家，联网结算定点零售药店189家。截止目前，我市省内异地就医结算9.1万人次，统筹支付4257万元。

异地就医直接结算惠及的人群主要是在我市参保的人员，实现异地就医直接结算主要包括以下几种情形：履行了备案手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及临时外出就医人员。

为进一步完善异地就医直接结算体系，解决参保人员实际需求，伊犁州调整后的异地就医直接结算惠民政策，已于今年1月1日起实施。主要变化体现在三个方面：一是支持异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受正常的医保待遇。二是无第三方责任的外伤参保人员也可享受跨省异地就医直接结算服务。三是异地就医患者住院期间确因病情需要可在外院检查治疗购药。办理方式：可以通过新疆医保服务平台、微信、支付宝搜索“新疆医保服务平台”小程序，或者安卓用户下载“新疆医保服务平台”APP，注册登录后，在服务大厅的业务办理模块中进行办理。对于小孩、老年群体，也开通了家属或朋友代办模块，根据提示和实际情况进行选择填报。

3.医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，请问奎屯市医疗保障局今年在打击欺诈骗保、维护医保基金安全方面都采取哪些有效措施，取得哪些显著成效？

奎屯市医疗保障局党组成员、副局长李雪梅：

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，保障基金运行安全，既是重要的民生问题，更是重大的政治任务。今年以来，奎屯市医疗保障局扎实开展“基金监管安全规范年行动”，持之以恒抓好打击医保违法违规行为专项治理，持续保持基金监管的高压态势，基金监管工作取得了显著成效。

一是加大政策宣传。以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动为契机，运用群众喜闻乐见的宣传形式，多角度、广覆盖、多形式地开展一系列宣传活动，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。

二是严格协议管理。与全市204家定点医药机构签订定点医药机构医疗保障服务协议，完善定点医药机构准入退出机制，实现定点医药机构协议管理“全覆盖”，进一步规范定点医药机构服务行为，有效防范违规使用医保基金和欺诈骗保行为，强化医保基金“高压线”意识。

三是签订信用承诺。与全市204家医药机构签订《奎屯市定点医药机构医保信用承诺书》，734名医师签订《奎屯市医保医师信用承诺书》，广泛开展定点医药机构、医师的医保信用承诺活动，主动接受社会监督，提高行业自律意识。

四是完善社会监督。完善征集欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪线索举报奖励制度，发布《关于征集欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪线索的通知》，畅通举报投诉渠道，在全市定点医药机构公布举报电话。充分发挥社会公众监督作用，聘请关心医保事业、热心社会监督的人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等14人担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

五是建立部门协作。积极与市卫健、市场监管、纪检、公安等部门进行沟通衔接，建立健全沟通协调机制。加强与第七师胡杨河市医保局的基金监管合作，做到力量叠加、信息互通、结果互认、成果共享，实现跨部门联合监管、联合惩戒，形成打击欺诈骗保工作合力。

六是曝光典型案例。对典型案例进行公开集中曝光，发挥以案为鉴震慑教育作用，达到打击一个、警示一批的效果，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。今年，我局通过媒体对85起定点医药机构违规行为进行公开曝光，对违规使用的医保基金全部追回，并解除相关定点医药机构的医保服务协议。

七是强化智能监控。充分利用自治区医保基金监控信息平台，开展疑似违规问题的筛查、审核和处理。通过信息化手段对医疗数据实施分类筛查、定向分析，梳理违规线索，实现了由人工抽单审核向大数据、全方位、全流程、全环节智能监控转变，提高了基金监管效率和质量。目前，通过审核确认违规数据942条，追回违规费用14.32万元。

目前，我局已完成全市204家定点医药机构日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，约谈、限期整改97家，暂停医保服务31家，解除医保服务协议8家，移交纪检监察机关1家，约谈违规参保人员5人，要情报送8例，在媒体公开曝光85起，拒付违规医保基金1009.62万元。

4.奎屯市职工基本医疗保险门诊共济保障改革政策落实情况如何？该政策实施后可为参保人带来哪些获益？

奎屯市医疗保障局副局长、医疗保障事业发展中心主任张睿：

奎屯市职工基本医疗门诊共济保障改革政策已于2022年11月1日起实施。自职工基本医疗保险门诊共济政策实施以来，奎屯市医疗保障局始终立足职能职责，紧盯民生关注的重点、难点、热点问题，全力推动职工医保门诊共济改革全面展开，切实减轻职工医保参保人员医疗费用负担。截止目前，全市共10.83万人次享受职工门诊报销待遇，医保统筹基金支付1197万元。

职工门诊统筹共济保障政策实施后，于以往相比，有以下三个方面的改革内容：

一是改进个人账户的计入办法。在职职工个人账户每月计入标准，按照本人参保缴费基数的2%划入；符合条件的退休人员个人账户暂定每月划入80元。

二是增加职工医保普通门诊费用统筹待遇。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医保政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。普通门诊保障在一级，二级，三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，起付线分别为20元、40元，60元，退休人员支付比例分别再提高5个百分点，全年基金支付限额3000元。

三是全面做好职工门诊统筹结算的扩面工作。目前已开通全市16家定点医疗机构和2家定点零售药店职工门诊统筹结算服务，今后将持续落实定点零售药店陆续纳入的扩面工作，全面提升职工门诊共济保障政策落实成效。

实施职工医保门诊共济保障机制后，将在以下三方面给参保人带来获益。

一是“增”，实现普通门诊报销从无到有的转变。除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围，为参保人员提供更便捷的门诊就医保障。

二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。

三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；同时也可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

“门诊共济”政策的实施是为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，是将完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换的医保改革制度。（记者 陈星龙 市委宣传部供稿）