4月30日，奎屯市召开医疗保障工作新闻发布会。

发布会上，奎屯市医疗保障局负责人通报了今年以来奎屯市医疗保障相关工作情况。

一、持续完善基金运行机制，制度运行更加平稳

坚持“全民参保、应保尽保”目标导向，深入实施参保扩面专项行动，持续织密扎牢医疗保障网。全市基本医疗保险参保人数达11.31万人，常住人口参保率稳定在97%以上，人民群众对医保政策的认可度逐渐提升，为全民健康提供了基础保障。基金运行平稳有序，严格执行医保基金总额预算管理，建立数据工作组制度，完善医保基金运行监测机制，2025年，全市医保统筹基金收入3.02亿元，本地支出1.96亿元、异地支出1.012亿元，基金运行风险防范能力显著提升。

二、持续健全多层次保障体系，保障群众更加有力

健全基本医保、大病保险和医疗救助三重制度梯次减负的基本医保制度框架，资助587名困难人员参保缴费，对低收入人口开展医疗救助3098人次，减轻医疗费用负担695.8万元。农村困难群众住院政策范围内费用报销比例稳定在90%以上，有效防止了因病致贫返贫。持续扩大异地就医直接结算覆盖范围，新增慢性阻塞性肺疾病、冠心病等5种门诊慢性病跨省直接结算病种，使门诊慢性病跨省直接结算病种达到10种，2025年跨省直接结算1.74万人次，支出1308.7万元，方便了群众就医，减少了垫资压力。强化生育支持政策，将产前检查费纳入门诊报销，按住院报销比例支付生育医疗费用，压缩生育津贴发放时限至10个工作日内，发放生育津贴1988.57万元。

三、持续深化医保制度改革，医保治理更加精细

优化医保支付方式，平稳落地实施DRG2.0版分组方案，覆盖全部符合条件的10家医疗机构，有效遏制了过度检查、过度治疗等现象，医务人员自主控费与精细化管理能力显著增强。2025年，职工医保和居民医保住院率分别降至16%和15.8%，参保群众平均住院日缩短至8天，次均费用下降2056.6元，患者次均个人负担较改革前下降18.31%。提高职工门诊统筹保障待遇，参保职工在一、二、三级医疗机构普通门诊看病，单次分别最高可报销300元、800元、1300元。全市享受职工医保门诊统筹待遇20.21万人，统筹基金报销2495.59万元。落实药品耗材集采改革成效，执行集中带量采购药品46批次1212种、医用耗材33批次108类，通过“以量换价”实现药品平均降价50%、耗材平均降价80%，药品集采覆盖高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病和常见病，让大量患者用上了质优价宜的药品。

四、持续优化监督管理机制，基金使用更加规范

采取日常检查、抽查复查、飞行检查等多种方式，对全市定点医药机构实行“网格化”管理，涵盖医疗服务行为、医保政策执行、药品耗材进销存、费用结算等方面，不留死角、不留盲区。扎实开展医保基金管理突出问题专项整治和“百日攻坚”行动，重点打击“回流药”、虚假诊疗等欺诈骗保行为，联合公安、卫健、市场监管等部门开展精准排查与协同执法，形成有力震慑。发挥大数据作用，医保智能监控系统覆盖全市定点医疗机构，全量采集药品追溯码，严厉打击倒卖“回流药”、冒名就医行为。创新信用评价管理，围绕基金使用合规性、服务质量等维度对全市定点药店开展信用评价，评价结果与检查频次、基金支付挂钩，并面向社会公示主动接受监督。建立完善欺诈骗保行为举报奖励制度，公开曝光违规使用医保基金典型案例，形成强力震慑。2025年以来，共计拒付追回违规使用的医保基金638.7万元。

五、持续改进医保服务模式，群众办事更加便捷

推动医保服务从“能办”向“好办、快办、易办”升级。构建“15分钟医保便民服务圈”，将17项高频医保服务延伸至基层，通过“即时办结”“容缺受理”“帮办代办”等举措，实现特殊群体业务“家门口办理”，全市53个街道（乡）、社区（村）及24个基层医疗机构服务站点完成标准化建设，服务全域覆盖。医保电子凭证开通率超95%，大力推行依码付、刷脸付、信用付等医保费用便捷支付方式，推动解决排队缴费问题，优化群众就医体验。丰富智能化服务渠道，实现参保缴费、异地备案、关系转移等“零跑腿”。进一步精简材料、简化流程、缩短时限，有效满足群众便捷办事需求。

下一步，我们将一以贯之坚持以人民为中心的发展思想，持续深化医保领域重点改革，为全市经济社会发展贡献更多医保力量。

奎屯市医疗保障局相关负责人

就记者提出的问题进行解答

问题一：随着分级诊疗制度深入推进，越来越多群众选择在“家门口”的社区卫生服务中心看病。请问奎屯市医保局在支持基层医疗机构发展、让群众在基层看病更便宜更放心方面，采取了哪些举措？取得了什么成效？

奎屯市医疗保障局党组书记、局长苏凡：

为了更好发挥医保支持基层服务能力提升和促进分级诊疗作用，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出了14条具体措施。奎屯市从四个方面发力，切实保障群众在基层“看得上”“看得起”“看得好”病，推动实现基层医疗卫生机构得发展、参保群众得实惠、医保基金可持续。

一是优化定点准入管理。将全市6个社区卫生服务中心（开干齐乡卫生院）和21个卫生服务站（村卫生室）全部纳入医保定点管理，实现基层医保服务全覆盖。在社区卫生服务中心、卫生服务站设立医保云服务点26个，配备刷脸结算设备17台，稳妥推进“一码付”“信用付”接口改造，构建多样化费用便捷支付渠道，常态化对医务人员开展医保政策培训，使基层医疗机构有充足能力开展医保服务。

二是完善支付激励机制。实行“总额预算、结余留用、超支不补”的基金运行模式，加大医保基金总额向基层倾斜力度，近三年基层医疗机构医保基金统筹预算逐年上涨，确保基层医疗机构有足量基金为参保群众开展医疗服务。落实家庭医生签约服务医保支付政策，签约居民享受优先服务、免诊查费等优惠。落实医保基金即时结算，缓解基层医疗机构资金周转压力。2025年以来，全市基层医疗机构门诊共结算15.83万人次，医保基金支出764.58万元，基层门诊人次同比增长21.86%。1507.58万元结余留用基金的及时拨付，全部纳入医疗服务性收入，用于能力建设、专科发展、工资薪酬等，保障了基层医疗机构可持续运营。

三是提高基层报销待遇。合理拉开报销梯度，基层医疗机构门诊、住院报销比例显著高于二级、三级医院，引导群众首诊在基层。以居民医保为例，社区卫生服务中心普通门诊报销比例为80%，卫生服务站门诊报销比例为90%，比二级医疗机构高30%-40%；住院报销比例为90%，比三级医疗机构高25%。职工医保在职人员普通门诊报销比例为80%，退休人员报销比例为85%，比三级医疗机构高20%，住院报销比例更是提高到95%。同时基层医疗机构的起付线更低，实实在在的政策倾斜让群众在家门口看病更实惠。

四是畅通用药保障渠道。全面落实药品集中带量采购政策，目前已有325种集采药品进入基层医疗机构，平均降价53%，严格执行药品零差率销售。提高门诊慢特病保障水平，居民医保一般慢性病购药无起付线，报销比例为60%，职工医保慢特病报销比例为95%，长期用药患者的医疗负担大幅减轻。

下一步，我们将继续加大对基层医疗机构的支持力度，让群众在“家门口”看病更省钱、更便利、更安心。

问题二：围绕医保基金管理专项整治，奎屯市医保局在加强基金监管方面采取了哪些措施，进一步维护医保基金安全？

奎屯市医疗保障局党组成员、副局长李雪梅：

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于2026年4月1日起正式施行，为欺诈骗保行为划定了更清晰的“红线”。加强医保基金监管是医保部门的核心职责，我们始终以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，主要从三方面推进工作：

一是聚焦重点领域，强化专项整治。紧扣《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》及奎屯市深化医保基金管理突出问题专项整治重点，紧盯定点医药机构和参保人两大关键主体，围绕诊疗、收费结算、骗取基金等突出问题靶向发力。制定年度检查计划，每月选取2-3个重点专科开展“专科专查”，贯穿精神科、骨科、口腔科、肿瘤科、外科、眼科、血液透析科等16个重点科室。通过媒体公开曝光5起典型案例强化警示教育，面向社会公开征集欺诈骗保问题线索，落实举报奖励制度，营造全社会共同守护医保基金的良好氛围。

二是深化部门协作，构建多元共治格局。联合市场监管、卫健、公安及七师医保局建立跨部门协同机制，聚焦精神病类医疗机构基金使用、冒用死亡人员身份骗取待遇、违规骗取生育津贴、高值耗材重复使用、慢病待遇审核等“小切口”问题，开展多轮联合检查，形成分工协作、齐抓共管的监管格局。依托市场监管、卫健等部门强化非定点医药机构监管，推进药品全品种追溯体系建设，严厉打击倒卖“回流药”、不凭处方销售处方药、执业药师“挂证”等行为。坚持“严进宽出、进出有序”原则，严把医保定点准入关，明确欺诈骗保、为非定点机构结算等“一票否决”情形，一经查实立即解除协议并追回违规资金。今年以来，已暂停医保协议22家，解除医保协议19家，实现“有进有出、动态平衡”。完善联合惩戒机制，推动违规处理与行政处罚、纪律处分和刑事打击同向发力，有关问题线索移交市监部门83家、卫健部门3家、纪检监察机关1人，实现“查处一案、警示一片、规范一方”的强力震慑。

三是健全监管长效机制，筑牢基金安全防线。坚持专项整治与长效监管相结合，组织全市定点医药机构开展自查自纠，主动发现、主动报告、主动整改问题，今年自查自纠退回违规使用医保基金1.94万元。制定医保支付资格管理、违约金收取办法等六项制度，对全市144家定点医药机构实施“五色”信用评价机制，通过信用分级、公开曝光、违约惩戒等多措并举，将29家医保信用评级等次较差的定点零售药店列为重点监管对象，进行整治“回头看”。全面落实定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员医保支付资格“驾照式”记分管理，81人依照违规情节分别计分，实现了监管到人。推进一体化智能监管平台应用，加快构建事前提醒预警、事中审核拦截、事后核查惩戒“三道防线”，已有33家定点医药机构接入事前提醒系统，推动监管模式从过去的被动事后查处向事前主动预防、事中精准干预、事后从严惩戒转变，确保医保基金使用合规、高效、安全。

问题三：推进人口高质量发展过程中，生育负担是群众最关心的问题，请问奎屯市在调整生育报销政策、切实减轻群众生育压力方面，有哪些务实举措？

奎屯市医疗保障事业发展中心主任邓亚男：

生育负担是群众最关心的民生问题之一，下面我分三部分介绍奎屯市减轻生育压力的务实举措。

一、规范生育备案，强化产检与辅助生殖保障。一是明确参保权益。我市生育保障全覆盖，在职职工由单位缴费享受生育待遇；灵活就业人员按含生育保险的全额费率缴费，享受与在职职工同等的生育医疗费用报销和生育津贴待遇；领取失业金人员在失业金代缴期间享受同等待遇。二是规范生育备案流程。生育备案是报销前提，女职工备案需本人通过手机端自主完成，可登录“新疆医保便民服务平台”微信小程序等线上渠道操作，无需跑腿，便捷高效。三是强化产检与辅助生殖保障。产检费用按限额类门诊慢性病比例统筹报销，覆盖孕期全程；“取卵术”等辅助生殖项目纳入医保，无起付线，职工医保报销比例为80%、居民医保报销比例为70%，切实减轻家庭的经济负担。

二、细化报销政策，减轻生育费用负担。一是明确住院分娩报销。在职职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员，在本地定点医院住院分娩，职工医保合规费用全额报销，居民医保按医院等级住院比例报销。二是保障男职工未就业配偶权益。男职工的未就业配偶参加居民基本医疗保险后，可按参保女职工待遇标准报销生育医疗费用，进一步减轻家庭整体负担。三是明确自费结算报销流程。参保人员自费结算生育医疗费用的，返程后携带身份证、收费票据、费用清单、出院记录，到医保经办机构即可办理报销，流程简便高效。

三、完善津贴保障，确保生育期间收入稳定。一是明确生育津贴领取条件。在职职工连续缴费满10个月可享受；灵活就业人员需连续缴费满16个月，生产前未满的，产后续缴至16个月，第17个月可领取。二是保障女职工收入权益。女职工产假期间由医保基金发放生育津贴，等同于产假工资。若生育津贴标准低于女职工本人工资，差额部分由用人单位补足，单位不得截留津贴，确保女职工产假期间收入不降低。三是优化津贴发放方式。全面实行津贴“直发到人”，女职工在定点医院结算后，医保经办机构10个工作日内审核拨付至个人银行账户，待遇直达。

下一步，我们将持续优化服务，让更多参保人员享受政策红利。