10月23日，奎屯市召开医疗保障工作新闻发布会。

发布会上，奎屯市医疗保障局负责人通报了今年以来全市医疗保障工作总体情况、重点改革成效和惠民服务举措。

一是夯实民生底线，提升保障质效。依托多部门数据协同，摸清参保底数，实行分类台账管理。截至目前，基本医疗保险参保率稳定在97%以上，困难群体实现应保尽保，新生儿“出生即参保”并享受医保待遇。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负作用，职工医保、居民医保政策范围内住院基金支付比例分别稳定在80%和70%以上。积极推进人口高质量发展，职工医保参保人员在定点医疗机构住院分娩，符合规定的政策范围内生育医疗费用，给予全额保障。将流感疫苗接种费用纳入职工医保个人账户支付范围，切实减轻群众就医负担。

二是深化三医联动，纵深推进改革。DRG付费范围拓展至10家定点医疗机构，平稳落地国家分组方案；指导医疗机构将平均住院日压缩至8天，次均住院费用同比下降3.2%，有效遏制医疗费用不合理增长。累计落地集采药品46批次1243种、耗材38批次129类，中选药品平均降价50%，医用耗材平均降价80%。做好长期护理保险启动前各项准备工作，开展失能等级评估、护理服务机构征集，实地核查推进筹备情况，组织39人培训取得长期照护师职业资格，为长护险制度实施夯实基础。

三是聚焦便民利民，优化服务供给。建成“15分钟医保便民服务圈”，22项医保高频业务实现全程网上办、掌上办，线上业务累计办结1.43万件，实现群众就近办、多点办、指尖办。定点医疗机构、大型连锁药店实现刷脸支付设备全覆盖，3家二级以上医疗机构上线医保影像云，支持跨机构影像调阅，减少重复检查。社区卫生服务中心配备药品300种以上，社区卫生服务站试点建设适老化服务点位，常备集采药品100余种，慢性病配药即来即配，配药时间压缩至20分钟。

四是严守基金红线，筑牢监管屏障。坚持对欺诈骗保“零容忍”，综合运用日常检查、飞行检查、抽查复查等方式，对定点医药机构开展全覆盖实地核查，针对高频违规行为、重点专科开展靶向检查，对查实问题依法依规处置。全面上线医保智能审核事前提醒系统，实现全流程预警拦截。完善举报奖励制度，拓宽社会监督渠道，建成行政监管、智能监控、社会监督“三位一体”基金监管网络。落实定点医药机构从业人员医保支付资格记分管理，发布医保信用评价结果，将29家评价一般、较差的药店列为重点监管对象。内部通报典型案例15起，媒体公开曝光5起，面向社会征集欺诈骗保线索，营造全民监督氛围。建立月度基金运行分析会议制度，形成“研判—通报—认领—整改—反馈”工作闭环，将监测结果与协议管理、年度考核、总额预算联动，保障医保基金平稳可持续运行。

下一步，我们将紧盯全年目标任务，落实落细各项重点工作，巩固医保改革成果，持续为群众提供更优质、便捷、安全的医疗保障服务。

奎屯市医疗保障局相关负责人就记者提出的问题进行解答

问题一：近期，2027年度城乡居民医保、长期护理保险开始集中缴费了，不少市民都很关心，哪些人可以参保？今年缴费标准是多少？缴费什么时候截止？缴费之后能够享受哪些医保待遇？

奎屯市医疗保障局党组书记、局长苏凡：

在参保范围上，除已参加职工医保或享有其他法定医疗保障的人员外，其余居民均可参加城乡居民基本医疗保险。与往年不同的是，2027年度新增城乡居民长期护理保险，将与居民基本医保同步参保。今年城乡居民基本医疗保险的缴费标准是：18周岁及以上人员个人缴费425元（含25元长护险费用）；18周岁以下人员个人缴费400元，不需单独缴纳长护险。同时，特殊群体还可享受全额或定额参保资助。需要特别提醒大家的是缴费时间和断缴影响：集中参保缴费期截至2027年1月31日，建议居民在此期间完成缴费，避免影响待遇享受。如果未在集中缴费期参保、或是断保后重新参保的，将设置至少3个月固定待遇等待期；且每断保1年，额外增加1个月等待期，等待期内不享受医保报销待遇。为了方便大家办理，目前的缴费渠道分为线上和线下两种。线上可通过微信、支付宝搜索“新疆税务社保缴费”小程序缴费；线下携带身份证、社保卡或银行卡，前往办税服务大厅即可办理。按时缴费后即可享受多层次医保保障：二级及以下医疗机构普通门诊报销比例不低于50%，高血压糖尿病“两病”门诊报销比例不低于60%，慢性病报销比例不低于60%，住院报销比例不低于65%。大病保险无需额外缴费，报销比例不低于65%；个人自付费用达到一定金额还可享受不低于65%的医疗救助政策，多重保障切实减轻群众就医负担。

问题二：医保基金管理专项整治作为今年全国推进的四个集中整治专项之一，凸显了严厉打击欺诈骗保的极端重要性和紧迫性，请问今年奎屯市医保局在开展专项整治中主要采取了哪些针对性举措，取得哪些成效？

奎屯市医疗保障局党组成员、副局长李雪梅：

今年我市聚焦基金监管突出问题，扎实开展专项整治。一是线上线下同步，实施全面核查。成立专业队伍，采取现场核查、飞行检查、抽查复查等多种方式，对全市定点医药机构开展全覆盖现场检查。注重发挥大数据赋能作用，智能监控数据比对分析规则日趋完善，事前预警提醒系统实现全覆盖应用，药品追溯码系统接入率、上传率达到100%，违规使用医保基金问题发现能力、提醒阻断水平大幅提升。二是聚焦重点领域，健全长效机制。针对医疗机构重点科室开展“专科专查”17次，完成精神专科领域风险核查。依托死亡人员信息共享机制，及时暂停已死亡人员待遇享受，严肃查处冒用身份就医等违规行为。开展多轮外配处方核查、药品价格专项核查，整改各类违规问题。出台《违规使用医保基金行为屡查屡犯问题防范机制》，推动监管从事后处置向事前防范转变。三是凝聚监管合力，规范诊疗行为。固化医保、卫健、市场监管、公安等部门联合检查、信息共享、线索移交、联合惩戒全链条机制，形成“线索互享、案件互移、结果互认”的综合监管格局。通过系列整治行动，对存在问题的医药机构分类采取约谈整改、中止协议、解除协议、行政处罚等方式进行处置，形成有力震慑。智能监控违规预警频次逐月下降，定点医药机构依法合规使用医保基金的意识明显增强。医疗服务行为持续规范，住院次均费用、群众就医负担实现合理回落，实现了严格监管与惠民利民双向发力。

问题三：长期护理保险被称为社保“第六险”，我市是否启动这项工作？群众关心哪些人可以受益，如何缴费，怎样才能享受待遇？

奎屯市医疗保障事业发展中心主任邓亚男：

长期护理保险主要为重度失能人员的生活照料、医疗护理提供保障，是积极应对人口老龄化的重要制度安排。按照自治区医保局统一部署，职工医保群体长护险将于今年年底启动，居民医保群体长护险将于明年年初启动。我主要从参保、筹资、待遇三方面进行说明：一是明确参保范围，分类覆盖人群。参加职工医保、城乡居民医保人员同步参加长护险；18周岁以下未成年人随监护人参保，无需单独缴费；困难群体个人缴费部分按政策予以资助。二是完善筹资机制，多元分担费用。长护险费率统一为0.3%，其中，单位职工按月缴费，由用人单位、个人各承担0.15%；退休人员个人缴纳0.15%，以本人养老金为基数，原用人单位不缴费；灵活就业人员可自主选择按职工或居民身份参保。未就业城乡居民按年缴费，长护险费率从0.15%起步，之后每年增长0.05个百分点，至2030年达到0.3%，由个人、政府按1:1比例分担。职工医保个人账户可缴纳本人及近亲属长护险费用，减轻现金支出压力。三是规范待遇条件，梯度保障供给。参保缴费后，失能状态持续满6个月以上，经定点机构评估认定为重度失能的，自评估结论送达次日起享受待遇。对符合规定的长期护理服务费用，由长护险基金予以支付，其中城镇职工（含退休）基金支付比例为70%，城乡居民基金支付比例为50%。长护险支持通过居家、社区、机构等多种形式提供护理服务，基金年度最高支付限额不超过自治区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。

下一步，我们将全面落实相关工作部署，推动长护险平稳落地，切实保障重度失能家庭的实际需求。具体服务内容、承接机构和支付金额标准，也将会通过新闻媒体及时发布。